2月26日下午，2023重症肌无力国际公益论坛“后新冠时期重症肌无力管理的中国经验”议题中，中国医学科学院北京协和医院神经科主任医师管宇宙教授发表了《重症肌无力长期糖皮质激素治疗的风险控制》的主题演讲。

管宇宙

以下根据管宇宙教授发言编辑整理：（详细内容请观看直播回放）

根据我自己十年专科门诊的一些经验以及就我们中心来说，在治疗重症肌无力上，主要还是激素是用的最多的。大家也可以看到，在国际相关指南中，包括日本以及我们中国，糖皮质激素都是治疗MG的一线药物。

在治疗重症肌无力中糖皮质激素肯定要长期应用，那目前我们知道，如果一年内停药的话，基本上都是会复发的。所以，如果长期用的话，应该怎么进行风险控制？

如上图所示，我们看这张很著名的重症肌无力的发病率和致死率。致死率直线性下降有两个阶段。第一个就是新斯的明胆碱酯酶抑制剂的药物的引入，使得重症肌无力的死亡率直线的下降。说明它跟这个神经肌肉接头胆碱是相关的。第二个ACTH和激素的引入，使得这个死亡率也是直线的下降。那么这两个直线下降的地方就提示了我们，这个疾病是和自身免疫相关的，而且，是在神经肌肉接头处病变这样的一个机制。用了激素，它肯定是能够明显的得到改善。但是，激素减量或者说激素停药还是会复发的。所以，重症肌无力它是一个难以根治的病，但是是可以治疗并且控制的疾病，就像癫痫或者类风湿，甚至可以说像高血压、糖尿病一样，是需要一个长期的维持治疗的。

有一些病人，激素反应不好，有的病人他激素制剂量不能用太大，效果不好时我们会加量，加量以后并没有达到很好的效果。比如说特别顽固的眼肌型的重症肌无力，或者有一些特殊类型的，那么这些病人实际上并不适合用激素。

激素虽然能够完全控制住病情，但就整个的病人群体来说，心理上还是很忌惮的。一旦说可以开始减量，然后将来准备停药了，病人都是非常高兴的。所以说，对病人来说使用激素治疗心理上的负担还是很大的。对于以上种种情况，我们能做的就是尽量让激素不出现副反应，那这样病人觉得，小剂量激素对我没有影响，他就逐渐能够接受这个治疗。

股骨头坏死

长期应用激素，最怕的就是说用了激素就会股骨头坏死，其实这是一个低概率事件。股骨头坏死是有一定是有危险因素才会出现的。主要是一些比如说代谢的紊乱，还有就是骨质疏松的问题，这些都是能够在发生之前可控的。像股骨头坏死，或者经过一期发现股骨头的时候，治疗以后他就终止了，不再继续发展。比例还是很低的。

股骨头坏死其实主要是缺血造成的，就是微循环不好，导致股骨头股小梁结构损坏，最后股骨头结构改变，它主要一个原因是外伤，比如说受力不当，最常见的就是慢性的酒精中毒，糖尿病，大量吸烟。还有就有一些先天的原因，导致它修复能力差。比如说钙质不够，糖皮质激素引起股骨头坏死，主要是指长期大量应用。现在在这个小量维持的病人里，它的发生率是非常低的。主要靠CT或者核磁的诊断，如果担心病人有股骨头坏死的话，我们可以每半年给病人做一个CT的检测。

关于预防股骨头坏死，一个是要治疗骨质疏松，第二个减重很重要。因为行走的时候，髋关节是承受很大的力量的。另外要控制血糖，糖尿病也是股骨头坏死的一个高危因素，还有血脂，吸烟饮酒，都是股骨头坏死的危险因素，还有，减负式的运动也很重要。因为我们髋关节，实际上正常人我们也建议髋关节的这种活动主要就是骑自行车和游泳。

感染

对于病人现在来说，尤其这次的新冠，还有就平时的感染是不断的。比如说甚至有结核、乙肝。实际上我们说感染并不是不能用激素。但是因为我们很多重症就医的病人，比如说老年人，一到冬天，他又有大量的抽烟史的，他就很容易肺部感染去急诊了，那这个时候他又有重症肌无力，不可能总用丙球，对吧？或者说不用激素，用免疫制剂，其实也有一个感染扩散的问题。但是，免疫制剂起效很慢，所以这个时候我们是可以用中等量的或者小量的激素的，但是，一定要注意，如果活动性的感染没有控制，那一定要同时控制感染。比如扁桃体炎的病人，他没说他有扁桃体，结果他把激素用上，这个扁桃体一下子就化脓性的扁桃体炎，所以一定要问问他目前有没有哪个地方感染这些情况。那么如果活动性的感染已经控制住了，扁桃体炎也过去了，那是可以用的。或者，还有一种情况，就肺部感染不是急性期了，照片子还有一些小的阴影，这个时候是可以同时用抗生素和激素的，但是肯定不建议大剂量激素，一般呢就是中等剂量的时候开始用。

那老年人要特别注意，比如说肺部感染、泌尿系统感染，还有牙周炎，这些慢性的小感染我们医生在用的时候也要问问他。如果发生感染，甚至在用的时候，我们一般都碰到过这样的病人，颅内脓肿、真菌感染等等。那如果碰到这种情况，我们一般是建议，激素如果是大剂量的赶紧减到中等剂量或者小剂量，然后，一定要积极的抗感染。它重症疾病控制的非常稳定就把它减到一个小量，最后就是小量的维持加抗感染。那他重症肌无力一直就没有复发。

那么，还有像一些急慢性的感染，都是要积极控制。还有一种情况就是病人发生了像我们常见的足癣，一些口腔真菌的感染。那这时候像足癣这种都是要积极控制的，这个跟生活习惯都是非常相关的，所以，我们也要告诉别人，这些生活习惯，一定要进行改良，避免这个感染的发生。但是在感染发生以后，不要因为为了控制感染，就把激素一下子停掉，重症肌无力很容易反复。其实免疫制剂用的这个原则也是一样的。

代谢紊乱

年轻的女性病人最怕这个。我们对这个糖脂代谢发现，其实你如果以前是标准体重，吃了激素基本上也不容易增加。因为他的生活习惯是好的，总热量这些方面都会控制的，主要就是本身就是微胖或者发胖的病人，更容易出现这种代谢紊乱。所以，多餐少吃、控制血糖、生活方式改善，碳水总热量要控制，另外，一定要生活规律。那生活规律这一点来说，对重症肌无力有特殊的意义，我们知道熬夜重症肌无力会特别加重的。关于代谢紊乱，像体重增加，体重严重超标的病人，我们都会建议他在激素减成小量以后就要减轻体重。

血压升高

现在高血压的药物是非常成熟了，而且药物的治疗效果是非常好的。所以我们这么多的病人里合并高血压的，基本上药物都能够控制住。还有，高血压跟我们的生活习惯特别相关，可以说跟盐的摄入是直接相关。那么盐的摄入，其实跟食物的多样性，还有饮水是相关的。所以我们就是建议病人一定要清淡饮食，食物要多样性。心率异常其实也是一样的。我们很多病人用激素有交感兴奋，那么他就会心率偏快，用药物是可以控制住的。

消化道溃疡

我们本身有很多病人是有消化道溃疡。比如说年轻时候有出血史，如果它这个溃疡完全已经治愈了，激素是可以用的。但是，一定要同步用抑制胃酸的药物，便潜血可以作为一个监测的指标。如果是活动性没治疗的消化性溃疡，那一定要注意，我们的原则就不要着急用了，还是要把消化性溃疡先治愈，再用激素，或者就用免疫抑制剂，也是可以的。另外，很多病人出现这种内脏或者皮肤出血，实际上这跟用了激素以后，毛细血管的脆弱，还有一些维生素代谢异常有关，导致比如说痔疮复发，这个是老年人很常见的，需要同步治疗。

骨质疏松

对于骨质疏松，我们现在是重点监测。对于年轻人相对会好一点，因为活动量大，那么五十岁以后的病人我们都是重点监测的。有一个FLEX骨折风险评测系统，是挺实用的。第一个是不是以前就有这种低能量导致的骨折。父母有没有髋部骨折，尤其是吸烟饮酒，这两个其实跟骨质疏松还有股骨头坏死是直接相关的。另外，是不是吃着这个药，是不是有风湿性的关节炎，因为这个是跟髋关节直接相关，还有一些继发的因素，比如说有这个甲状腺，或者肾脏这些病因。

很早的时候，风湿病学会出过一个骨质疏松管理的专家共识，糖皮质激素诱导的骨质疏松，有的时候往往不像我们原发的骨质疏松那么容易病人通过症状来就诊，往往就是没什么症状，有的时候或者已经发生骨折，才发现是骨质疏松，而且骨折与骨密度有时候是不平行的。

我们可以看一下，已经用类固醇治疗的病人，尤其老年人，如果担心有骨质疏松，可以有一个简单的流程，就是进行骨密度的检查，了解他是不是有风险因素。最主要就是补充钙剂、维生素D和双磷酸盐。但是，双磷酸盐的治疗一定要注意和内分泌科一起来进行。现在主要就是用的维生素D和钙剂，百分之五十以上的病人，即使有轻度的骨量减少，也不会再加重。一般六个月复查一次。

白内障和眼压

激素的应用，使得白内障病人的年龄是明显的提前。最早的大概三十多岁就有。眼压升高是非常非常罕见的，青光眼就是视力急剧的下降。那么我们就考虑与这个类固醇的应用有关。需要询问有没有眼压升高和青光眼，高度近视的历史。

手术期管理

往往大家问的最多的就是与手术相关的问题，比如这个病人突然发生了车祸或发现一个肿瘤，要手术，但他又用着激素。激素突然减，病人又要复发。但有些手术又等不了，比如说肿瘤的手术，我们必须一个月或者三个月内进行。这个时候不管多大量的激素，我们都是可以做的。但是，要注意，我们用的激素肯定它的组织的水肿、缝合，或者术后这种愈合的风险肯定是高的。这个要跟家属交代清楚。另外，如果是择期手术，比如说像胸腺瘤、甲状腺瘤这种不是三个月到半年内可以做的话，我们建议是减量至二十毫克以下。儿童是十毫克以下。

全麻局麻都是可以做的，另外术前一定要进行多方面的评估，比如说有没有感染，电解质有没有紊乱。还有，原则上是不需要停药，可以改为等剂量的静脉麻醉诱导以后补给。可以静脉给一次。手术期间偶尔停一到三天是没问题。但是激素停药一周以上，撤药的反应就出来了。而且重症肌无力，就会复发，实际上是得不偿失的。

对生育的影响

目前来说，整个妊娠期激素都是可以用的。但是，我们一般建议就是减到二十到三十毫克以下再怀孕是最好的。有的病人可能吃五十毫克量比较大的时候怀孕了，那这个时候也是可以要这个孩子，只不过要注意监测。哺乳的问题，实际上这个是最早英国提出来，目前来说没有太好的科学依据。但目前一般建议，就是如果十毫克以上不建议哺乳，十毫克以下是可以的。

但是对儿童目前来说，其实没有一个国际能够公认的比较好的经验，尤其在生长发育领域。那么各中心一定要跟进儿童的生长发育，还有骨代谢这些专业的人员配合。我们一般建议是六个月一定要查一次骨代谢生长发育，来进行安全性的评估。

合并用药

在合并用药方面，好多药都写着不能用，但实际上，我们发现就是病情控制稳定的病人，几乎所有的药物都可以用，包括导眠药，我们现在也已经有数据显示，用了导眠药，改善睡眠质量的病人，比不用的病人，甚至QMG更稳定，ADL改善的更好。

其他最主要的就是沙星类的，红霉素类的。确实抗生素一定要避免。那么有的时候是不可避免，比如说泌尿系统感染，那就一定要做好监护。另外重症肌无力的药物不要停，否则就很容易有一个加重或者突然的一个危象。

我刚才讲的就是我们中心的一些经验，长期用激素，实际最好是给病人用到一个最小的激素维持量，使病人疾病能够完全控制。但是激素的副作用又能够不体现出来，这样是一个最满意的状态。谢谢大家。

说明：以上根据管宇宙教授在论坛中的发言整理，可能存在错误与差异、内容不全面，请以管宇宙教授直播发言内容为准（可观看直播回放），敬请谅解！

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