主题演讲 | 殷剑：新冠疫情下的重症肌无力和LEMS_北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心

2月26日下午，2023重症肌无力国际公益论坛“后新冠时期重症肌无力管理的中国经验”议题中，北京医院国家老年医学中心神经科主任医师殷剑教授发表了《新冠疫情下的重症肌无力和LEMS 》的主题演讲。

以下根据殷剑教授发言整理编辑：（详细内容请观看直播回放）

重症肌无力概况

重症肌无力（Myasthenia Gravis, MG）是主要由乙酰胆碱受体抗体介导、T细胞和B细胞依赖、补体参与的获得性神经-肌肉接头传递障碍的自身免疫性疾病，临床发作特点为波动性无力和易疲劳性，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后可减轻。

中国 MG 的整体发病率约为 0.68/10万人，住院死亡率为 14.69 ‰，主要死亡原因为肺部感染、呼吸衰竭。

新冠疫情对MG人群的影响

目前尚无有关COVID-19如何影响MG/ LEMS患者或其他接受免疫抑制治疗患者的数据。但是，由于大多数MG患者正在接受免疫抑制或免疫调节治疗，并可能患有呼吸肌无力，因此从理论上讲，MG / LEMS患者可能更易感染COVID-19或表现为重症COVID-19。

从2022年已经发表的文献和结合现有的CARE-ME研究显示，高龄，合并症和严重MG病情与COVID-19患者结局恶化相关。

因此，MG/LEMS患者应继续目前的治疗，除非得到医疗保健提供者的讨论和批准，不建议患者自行停止使用任何现有药物。另外，没有科学证据表明对症治疗药物如溴吡啶思地明或3,4二氨基吡啶会增加感染COVID-19的风险，除非患者有其他临床原因，否则不应停止治疗。

但是，基于安全考虑，即使缺乏有力的证据，还是建议已使用免疫抑制药物的MG患者在进行社交活动时要保持安全距离，包括避免参加公共聚会/人群，避免搭乘拥挤的公共交通工具，并在可能的情况下使用替代方式进行面对面的咨询(例如：在临床允许情况下使用远程医疗)

感染COVID-19的治疗

大多数感染COVID-19的患者仅有轻度症状，应继续使用现行针对MG / LEMS的最佳治疗措施。可能需要像标准感染/应激方案那样而增加皮质类固醇的剂量。但如果患者症状严重(需要住院)，则可能需暂时考虑中止目前的免疫抑制治疗，尤其当患者同时存在感染/败血症。在这种情况下，不应使用免疫耗竭剂，而应继续使用标准的免疫抑制剂(硫唑嘌呤、霉酚酸酯)，相对于免疫耗竭剂而言，这些药物的作用时间持续更长、消除时间更长并且作用恢复时间需要几个月。

输液疗法，静脉注射免疫球蛋白和血浆置换

关于输液疗法，综合权衡患者风险利益，前往医院进行输液的MG患者，需要当地COVID-19的发病率和患者的治疗风险/获益来做输液治疗决定。

目前尚无证据表明静脉注射免疫球蛋白(IVIG)或血浆置换术PLEX或TPE)会增加感染COVID-19的风险。但必须根据患者个体需求使用IVIG，应避免随意使用IVIG。通常，PLEX和IVIG治疗应留给急性加重的MG患者。

目前尚无证据证明使用靶向C5补体单克隆抗体(mAb)-依库丽单抗和FCRN受体单抗会增加感染COVID-19的风险。

疫苗接种

研究表明感染COVID-19的MG患者具有相当高的住院率和死亡率，因此接种疫苗显得十分重要。

从疫情期间报告的数据来看，COVID-19疫苗接种后MG的报告率为4/1000万，该数据表面，COVID-19疫苗接种不增加MG发生率。同时，通过对接种疫苗的MG患者一项研究表面，新冠疫苗在MG患者中显示出良好的安全性，可利用疫苗接种降低并发症。

MG患者对新冠疫苗接种接受度高，安全性特征同非MG人群相似。疫苗接种可以保护个体免于许多感染和病原体，但目前建议仅在患者组中使用灭活疫苗。（2022 年 4 月 7 日更新）

关于流感疫苗接种：现有指南推荐，对所有接受免疫抑制治疗的患者以及存在有可能影响呼吸道分泌物处理的神经系统疾病(包括神经肌肉疾病，如全身型MG或起病3年内的OMG)的患者，应每年进行季节性流感疫苗接种。一项人群研究提示灭活的流感疫苗(肌内注射)可安全用于MG 成人患者。此外，通常认为灭活疫苗(例如，肺炎球菌和肌内注射流感疫苗)对于免疫功能低下或正使用免疫抑制药物的成人或儿童是安全的。

MG领域新型靶向生物制剂的发展

随着治疗研究不断发展，关于MG的治疗也出现了很多新型的治疗方法。目前已经上市的的生物制剂有：依库珠单抗—治疗AChR抗体阳性成年gMG，艾加莫德—治疗AChR抗体阳性成年gMG，雷夫利珠单抗—治疗AChR抗体阳性成年gMG。

按照靶向点分类，有靶向清除B细胞或抑制B细胞激活，包括利妥昔单抗（rituximab）、泰它西普（Telitacicept）、贝利木单抗（belimumab）、英比利珠单抗（inebilizumab）等；有靶向抑制补体C5激活，包括依库珠单抗（eculizumab）、zilucoplan等；还有靶向新生儿Fc受体（FcRn）、快速耗竭病理性 IgG，包括艾加莫德（Efgartigimod）等。